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燃料電池自動車『MIRAI』（神奈川県所有車）運転試乗会
※氏名 ：
※氏名フリガナ ：
※郵便番号 ： 〒   -   （半角英数）　　〒がわからない時
※住所 ：
都道府県名から建物名・部屋番号まで正確にご記入ください。
※性別  男性     女性
※電話番号 ：
(例：042-770-9119 ハイフン有り、半角数字でご入力ください)
ファックス番号 ：
(例：042-770-9077 ハイフン有り、半角数字でご入力ください)
※Eメールアドレス ：
※Eメールアドレス（確認） ：
※学校名 ：
※学年 ：
学部・学科 ：
※連絡希望方法 ： 電話     eメール     ファックス
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備考1 ： 運転希望者のお名前・年齢をご記入ください。
備考2 ： 同乗希望者のお名前・年齢をご記入ください。